Czas i miejsce przeprowadzenia pierwszego postępowania mediacyjnego określi mediator.


Postępowanie mediacyjne będzie wszczęte w określonym czasie po podpisaniu przez drugą stronę oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w postępowaniu mediacyjnym i na osobę mediatora lub po zawarciu umowy o mediację.


Koszty postępowania mediacyjnego:
1. Opłata od wniosku – 100zł od strony składającej wniosek (płatne przy złożeniu wniosku). – dot. tylko mediacji pozasądowych.
2. Za przeprowadzenie postępowania mediacyjnego – zgodnie z zawartą umową o mediację.

 

 

*pola obowiązkowe

 

Wniosek jest również dostępny w wersji do pobrania poniżej:

WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE MEDIACJI

Dnia: *
Pan/Pani*
Zamieszkały/a*
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail:
Złożył/a wniosek o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie:
Wartość przedmiotu sporu (jeśli dotyczy) :
Drugą stroną postępowania mediacyjnego będzie Pan/i, którą składający wniosek poinformuje o złożeniu wniosku*
Zamieszkały/a*
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail:
Potwierdzenie wniesienia opłaty* 
Numer konta bankowego: 34 1050 1230 1000 0092 8072 7547 
lub przelew BLIK na telefon nr 452 706 287
Potwierdzam wniesienie opłaty
Prośba wnioskodawcy o nawiązanie kontaktu z drugą stroną sporu przez mediatora (zaznaczyć w przypadku, gdy druga strona nie została poinformowana o złożeniu wniosku o mediacje):
Proszę o nawiązanie kontaktu z drugą stroną sporu
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Telefon: Magdalena Różyńska

+48 452 706 287

Wniosek o przeprowadzenie mediacji - .docx